Публікація в "Медичній газеті"

Стаття Б.Н. Федорченко "Гарант медичної допомоги" . "Медична газета" № 26 від 4 липня 2018 року.

Від витоків до сучасної паціенторіентірованной моделі охорони здоров'я

Введення системи обов'язкового медичного страхування в Росії в 1991 р було викликано необхідністю організації гарантованого державного фінансування і формування системи захисту прав громадян у сфері охорони здоров'я. ОМС створювалося як частина системи соціального захисту населення Російської Федерації.

У Тульській області рішенням Ради депутатів 25 років тому був створений територіальний фонд ОМС. Про досягнення в забезпе випікання доступності медичної допомоги та підвищення її якості в ході становлення і розвитку нової системи ОМС для жителів регіону - бесіда з директором ТФОМС, представником Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в Центральному федеральному окрузі, заслуженим лікарем РФ Борисом ФЕДОРЧЕНКО.

- Борис Миколайович, ви стояли біля витоків формування ОМС в Тульській області, а тому знаєте, на яких засадах все будувалося. Чим відрізняється ця нова система від розподільчої?

- По-перше, назвемо принцип незалежності. Чітко було визначено джерело фінансування - податок і страхові внески на обов'язкове медичне страхування. А своєчасне і повне обчислення та сплата внесків на ОМС в бюджет фонду дозволяють забезпечити рівні права громадян в отриманні медичної і лікарської допомоги.

Друге - це обов'язковість страхування. Застраховано все населення країни. Пластикова картка поліса ОМС, вперше введена в Росії з ініціативи нашого тульського ТФОМС, є новацією розвитку медицини і гарантом медичної допомоги. І не менш важливо - це дало можливість об'єктивного рейтингування медичних працівників та лікарень за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».

Система ОМС забезпечила і третій принцип - прозорість руху фінансових потоків для планування витрат на медичну допомогу та формування достовірної звітності про витрати, включаючи персоніфіковані дані по кожному, хто звернеться за медичною допомогою. А це ключ для колегіального рішення щодо вирівнювання фінансування окремих лікарень.

Скажу більше: фінансування територіальної програми за рахунок коштів ОМС за 18 років збільшилася в 21 разів. Це свідчить про те, що доступність медичної допомоги зросла в десятки разів, особливо після прийняття нової редакції закону про ОМС, коли перераховані принципи були введені в дію.

- І що ми отримали?

- Справедливість розподілу гарантованих коштів між медичними організаціями, в яких пацієнт повинен отримати своєчасну і якісну медичну допомогу, залежить від розвитку самої лікарні і тих конкретних медичних послуг, які можуть надати медики. Чим вище її рівень, тим більше потрібно витрат на витратні матеріали та оплату роботи персоналу. Введення фінансово обґрунтованих клініко-статистичних груп і комплексних закінчених випадків лікування забезпечує принцип виключення корупційної складової в розрахунках між медичною та страховою медичною організаціями (СМО).

Що стосується докору, що система ОМС не покриває всі витрати, можна відповісти, що ні один існуючий спосіб фінансування медичної допомоги - ні приватна охорона здоров'я, ні добровільне медичне страхування, ні ностальгічне наше бюджетно-кошторисна фінансування - не мають такого широкого арсеналу, який закладений в ОМС. І якщо допустити таку неймовірну думка про повернення до бюджетного фінансування, грошей у нас не стало б більше.

А з введенням позавідомчої експертизи якості медичної допомоги система ОМС допомагає більш ефективно функціонувати нашій охороні здоров'я. Створення реальних механізмів щодо захисту прав громадян при взаємодії з системою охорони здоров'я сприяє подоланню корпоративності закритого медичної спільноти при оцінці результатів контролю умов, термінів, якості наданої медичної допомоги. А також можливість незалежної експертної (аж до анонімності експерта) оцінки дій медперсоналу однієї медичної організації фахівцями інший. До застрахованої особи, що не володіє медичними знаннями, доводяться відомості суті виконаної медичної допомоги та причинно-наслідкових зв'язків між діями медпрацівника і результатом лікування.

Зараз створено персоніфікований регістр підготовлених експертів-фахівців різних профілів для незалежної оцінки якості медичної допомоги, який використовується в тому числі і в різних суб'єктах РФ. Щорічно виконується до 250 тис. Експертиз, при цьому особлива увага приділяється тематичними і цільових перевірок вим приводів, спрямованих на зниження смертності від керованих причин.

- Безперечно, здоров'я людини - головна життєва цінність, тому обов'язкове медичне страхування спрямоване на отримання нашими громадянами доступною і якісною лікарської допомоги. Це і є сьогодні головний пріоритет у вашій роботі?

- На рубежі перелому історії, коли утворювалася нова Росія, на початку 90-х років минулого століття, прийшло розуміння, що однією з головних функцій держави повинна стати система взаємодопомоги. Так зародилася ідея створення фонду обов'язкового медичного страхування, завдяки чому утворився джерело фінансування, що гарантує надходження коштів до лікувальних установ. При бюджетному фінансуванні, коли хворий спілкувався з лікарем один на один, могли виникати деякі негативні нюанси, грунт для зловживань. Тепер пацієнт має право вимагати ознайомитися з тим, чому його саме так лікують, чому саме ці ліки виписують і т.д. З'явився страховик, який має спеціальні знання, захищає пацієнта при його взаємодії з системою охорони здоров'я і дає йому кваліфіковану інформацію.

У Тульській області створена система контакт-центрів і гарячих ліній, введений інститут страхових представників для прямого контакту із застрахованими. Контакт-центр у сфері ОМС ТФОМС входить до складу Єдиного контактного центру уряду Тульської області, кожна страхова компанія (на сьогодні в області працюють філії двох великих федеральних СМО - Тульський філія ТОВ «Альфа Страхування-ОМС» і філія ТОВ «Росгосстрах-Медицина») має свої колл-центри. Гаряча лінія стала зворотним зв'язком між лікувальним закладом і пацієнтами.

За перше півріччя 2017 року порівняно з першим півріччям 2016 року, коли ще не було цього інституту, майже вдвічі відзначено зростання скарг на платність і якість медичних послуг. Тепер є канал, по якому можна отримати зворотній зв'язок від пацієнтів і вжити заходів щодо виправлення становища.

- А як працює інститут страхових представників?

- Це нове слово в ОМС. Інститут страхових представників - це, по суті, участь застрахованого в процесі надання йому медичної допомоги за допомогою звернення до страхових представникам і експертам СМО і ТФОМС - службі «медичних адвокатів» в широкому розумінні - від запису на прийом до подання його інтересів в суді.

За 1,5 року впровадження інституту страхових представників в Тулі на три чверті змінився спектр звернень з простої процедури заміни поліса на вимоги оцінити якість наданої медичної допомоги.

ТФОМС і СМО разом з обласним охороною здоров'я пройшли шлях впровадження і тиражування пілотного проекту «Ощадлива поліклініка» і отримали позитивні відгуки населення. Це було продемонстровано в ході візиту до обласного центру великої групи представників Міністерства охорони здоров'я РФ на чолі з міністром Веронікою Скворцової та головою Федерального фонду ОМС Наталією Стадченко.

- Якщо повернутися на 25 років назад, що б відзначили як набутого досвіду?

- Це було нове справу, «цілинне», як я його називаю. У той важкий період становлення ОМС російська медицина відчувала гостре недофінансування, і фонд практично був єдиним грошовим струмочком, який підтримував тульську охорону здоров'я. Але ми були сповнені ентузіазму і творчих задумів, багато робили з нуля. Необхідно було налагоджувати взаємодію з лікувальними установами, виробляти систему фінансування. Це все збіглося з появою інформаційно-комп'ютерних технологій: страхові компанії повинні були в кожній лікарні встановити комп'ютер, і з введенням ОМС почалася епоха інформатизації у вітчизняній охороні здоров'я.

Сьогодні в нашому регіоні застраховано все підлягає обов'язковому медичному страхуванню населення. ТФОМС першим на території РФ запровадив пластиковий страховий медичний поліс з мікросхемою, що забезпечує автоматизацію процесу формування звітів закладів охорони здоров'я, надійність захисту і зберігання персональної інформації про громадян, можливість багаторазового її перезапису. Ця система персоніфікації допомогла перейти до обліку всіх хвороб кожного конкретного хворого, і на підставі цього поліпшується ефективність планування фінансування на надання медичної допомоги.

Ми завжди намагалися бути в перших рядах у всіх нововведеннях, у всіх пілотних проектах, які впроваджуються в сфері ОМС. Наприклад, в даний час в 9 регіонах Росії, включаючи наш, починається пілотний проект з онкології. Його завдання - відслідковувати пацієнта від початку обстеження і постановки діагнозу до кінцевого результату: позитивного або негативного. Це допоможе отримати конкретні дані про те, як обстежувався пацієнт, які процедури отримував, які ліки і в яких кількостях йому потрібні були. Такий всеосяжний моніторинг проводиться для того, щоб ми домагалися значного зниження смертності онкохворих.

Стартував проект у травні, а з вересня він буде впроваджений по всій країні - на підставі нашого і досвіду колег. Надалі проект охопить сферу серцево-судинних захворювань і ін.

- Над чим зараз працюєте і що в перспективі?

- Якщо в цілому підсумувати, то багатий матеріал об'єктивних даних, що збираються учасниками ОМС (СМО, ТФОМС, органи управління охороною здоров'я) протягом 25 років, є основою для прийняття рішень не тільки для окремо взятої медичної організації і навіть не для суб'єкта РФ, а може послужити розділом для доповіді глави держави про стан якості медичної допомоги та ефективності заходів соціального захисту населення країни в цілому.

Фонд виконує головну задачу, поставлену Президентом Росії і урядом Тульської області перед системою ОМС, - здійснення стабільного фінансування регіональної охорони здоров'я за надану населенню медичну допомогу. У цей ювілейний рік ми маємо розвиток комплексу якісних та доступних медичних послуг, створення паціенторіентірованной моделі охорони здоров'я, формування профілактічес кой середовища, підвищення рівня оплати праці медиків. Все це вимагає професіоналізму, високої кваліфікації і відповідальності всіх фахівців, що працюють в цій системі. Я впевнений, ми впораємося з усіма поставленими завданнями.

розмову вела
Галина ПАПИРІНА,
редактор відділу
регіональної політики «МГ».